Médica especialista explica sobre a cirurgia bariátrica…

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Na semana passada, foi descrito a evolução da obesidade com seus respectivos tratamentos.

Porém, quando a reeducação tríplice funciona muito bem até certo nível de obesidade. Observou-se na prática médica que as pessoas muito obesas não apresentavam boa resposta terapêutica , ou porque emagreciam pouco ou porque reengordavam mesmo adotando novos e bons hábitos.

Estudos mundiais comparando IMC antes e depois de tratamentos de obesidade comprovaram que a reeducação tríplice tem resultado surpreendente em pacientes com IMC inferior a 40 Kg/m2. Por esse motivo consideramos o IMC de 40 Kg/m2 como a fronteira do tratamento clínico. Quem cruza essa fronteira é chamado de Obeso Mórbido.

Considera-se que atualmente (2008) o único tratamento eficaz para o obeso mórbido seja a cirurgia bariátrica.

A Cirurgia Bariátrica é uma cirurgia diferente. Na cirurgia clássica, como cirurgia de apendicite aguda, o cirurgião tira um órgão ou pedaço de um órgão que está doente e não há necessidade de colaboração do paciente para que o mesmo fique curado. Na Cirurgia Bariátrica não existe um órgão doente. Não sabemos onde mora a origem da obesidade. Não retiramos a origem da doença e não existe um único culpado pela obesidade . É uma patologia de múltiplas causas envolvendo medicina, psicologia, nutrição, fisioterapia, etc. Operamos um estômago saudável e costuramos intestinos saudáveis. A Cirurgia Bariátrica é um primeiro passo de uma longa caminhada em busca do emagrecimento. É necessário que paciente, cirurgião, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, etc componham uma sociedade onde cada um fará sua parte. O paciente precisa entender que ele precisa acompanhar a Equipe Multidisciplinar por toda a vida para emagrecer, manter-se magro, evitar doenças e ser feliz.

A mortalidade cirúrgica é rara. Ocorre principalmente nos grandes obesos mórbidos e nas grandes séries mundiais situa-se em 0,2%. Acreditamos que a mortalidade de “continuar obeso “ seja muito maior que a mortalidade cirúrgica.

Bypass Gástrico

Reconhecida internacionalmente como o “Padrão Ouro da Cirurgia Bariátrica” é a técnica mais empregada no mundo .Aproximadamente 70% das cirurgias bariátricas no mundo seja o Bypass Gástrico . Foi desenvolvida nos EUA pelos Dr. Mal Fobi e Rafael Capella em 1980. É baseada na “Exclusão Duodenal “. Como foi explicado o paciente não sente fome e por isso emagrece. Os pacientes que foram operados por essa técnica em 1980 referem que até hoje não sentem fome. A maioria dos pacientes perde o interesse pela comida . A comida não é mais a grande fonte de prazer.

A perda de peso média é de 40 a 45% do peso inicial. Essa perda em média ocorre nos primeiros 7 meses após a cirurgia (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2 anos após a cirurgia). Consideramos essa perda suficiente para melhorar a condição clinica do paciente obeso mórbido.

A qualidade de vida dos pacientes é boa porque geralmente não existem vômitos ou diarréia. Existem problemas relacionados com a anemia e com osteoporose, mas são facilmente prevenidos por ingestão de vitaminas, Ferro e Cálcio

A exclusão duodenal tem uma vantagem extra  além do emagrecimento, que é o restabelecimento da função pancreática promovendo um aumento na produção de insulina que melhora, e geralmente cura, a Diabetes tipo 2.

Nenhum órgão do paciente é removido do corpo. Dessa forma a cirurgia é totalmente reversível. Caso no futuro descubra-se uma cirurgia melhor podemos reoperar e retornar a anatomia original.

O Bypass Gástrico é realizado há 28 anos e continua sendo até hoje a Cirurgia Bariátrica mais popular no mundo. Essa técnica já passou pela “prova do tempo”.

Banda Gástrica Ajustável

Essa técnica instala uma cinta inflável ajustável ao redor do estômago. Essa cinta promove um estreitamento no estômago transformando-o numa ampulheta. Embaixo da pele do abdômen fica um botão pelo qual o cirurgião pode injetar liquido estéril e assim inflar mais ou menos a banda aumentando ou diminuindo o calibre de esvaziamento da ampulheta.

Quando encontrado o ponto de constricção gástrica ideal o paciente come um pouco e tem que esperar a comida passar pelo estreitamento antes de comer de novo. Dessa forma as refeições serão de pequeno volume e o paciente terá a sensação de saciedade pelo estufamento da parte superior da ampulheta.

O problema com essa técnica é que o paciente tem fome. A comida que passa pela constricção será absorvida pelo mata borrão (duodeno e jejuno proximal) de forma que a comida não chega ao íleo terminal e logo não ocorre o “Grito do Intestino” que causaria a saciedade cerebral.

Rapidamente o paciente substitui a carne e as verduras pelos carboidratos porque eles viram pastosos na boca e passam mais facilmente pela constricção gástrica. Em outras palavras o “Mecanismo da restrição“ pode ensinar o paciente a comer doces porque “passa mais fácil “.

Outro problema é que o paciente tem fome e ao mesmo tempo tem uma restrição a entrada de comida.  É  o instinto da fome contornando o problema da restrição. Pode surgir uma compulsão de comer doces para satisfazer o instinto da fome.

A perda de peso é ao redor de 20% do peso inicial. Trata-se de uma perda de peso modesta para os pacientes obesos mórbidos.

A qualidade de vida não é muito boa porque o paciente apresenta vômitos frequentes. Uma complicação frequente dessa cirurgia é o refluxo de ácido do estômago para o esôfago devido ao estreitamento gástrico causando esofagite de refluxo.

O paciente será portador de uma prótese no estômago por toda a vida. Próteses podem ter complicações no futuro.

Essa técnica cirúrgica só deve ser aplicada a poucos casos selecionados. Estima-se que talvez só 10% dos obesos mórbidos devam ser tratados por essa técnica. O problema é localizar em 100 obesos mórbidos quais seriam os 10 ideais. Parece que devemos evitar usá-la em mulheres, doceiras e “beliscadoras”. Também parece que devemos evitá-la em obesos mórbidos com IMC acima de 45 Kg/m2.

Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Conhecida também como “Sleeve Gastrectomy”. Este procedimento é diferente do clássico mais realizado no Brasil (Bypass Gástrico), pois não se mexe no intestino e na sua capacidade de absorção do mesmo. Assim como os outros procedimentos cirúrgicos para obesidade é também realizada por videolaparoscopia. Nessa técnica, corta-se o estômago verticalmente de forma a transformá-lo em um tubo fino e estreito. Na Gastrectomia Vertical é realizada uma redução menos acentuada do estômago (cerca de 120 ml) , em contrapartida ao Bypass (30 – 40 ml), transformando-o em um tubo bastante estreito, e não se mexe em intestino ou absorção.

Entre as vantagens, destacam-se a redução de uma Incretina (hormônio produzido pelo estômago), chamado Grelina, que atua reduzindo o apetite, não causa alteração na absorção de ferro, cálcio, vitaminas, e portanto, a reposição, exames e retornos ao consultório são menos frequentes e os riscos de se desenvolver anemia, osteoporose e outras carências vitamínicas é menor. Também, ocorrem menos episódios de hipoglicemia e mal-estar ao comer algum doce (dumping- colocar link para glossário) o que agrada muito a pacientes e médicos.

Por se tratar de procedimento relativamente novo, os resultados a longo prazo ainda não foram comprovados. A perda de peso chega a ser superior a 60% do excesso, o que é bom. Por se tratar de uma cirurgia menos agressiva e sem alterar a absorção, é de se supor que o risco de voltar a engordar seja maior. Daí a importância do paciente colaborar em reduzir a ingestão de alimentos calóricos. Outro fator é que os resultados quanto a correção de Diabetes Tipo 2 e Doença do Refluxo são inferiores, além de não ser reversível visto que o estômago excluso é retirado do organismo.

Disabsortivas

Existem 2 técnicas disabsortivas: Scopinaro e Duodenal Switch.

Ambas visam fazer a comida passar por apenas 30% do tubo digestivo . A ideia geral é dificultar a absorção de gorduras e carboidratos sem prejudicar a absorção de proteínas. O paciente pode comer quanto quiser, não existindo restrição. Se o paciente não comer gorduras e preferir as proteínas, como a carne, ele emagrecerá e terá uma boa qualidade de vida. Se o paciente comer gorduras, ele terá diarreia com odor fétido e com grande piora da qualidade de vida devido aos problemas pessoais e profissionais decorrentes desse odor fétido.

Outras complicações que podem ocorrer são:

- Desnutrição proteica nos pacientes que não comerem muita proteína.

- Cirrose hepática.

- Dores articulares.

A perda de peso é pouco maior que o Bypass, talvez 50% do peso inicial.

A qualidade de vida é muito prejudicada pela eventual diarréia de odor fétido.

As complicações (desnutrição e cirrose), embora raras, podem ser graves.

Essa técnica talvez deva ser usada somente em pessoas que gostem muito de carne e que tenham bom poder aquisitivo devido a necessidade de muitos exames e talvez até a internações hospitalares no futuro.

Balão Intra-Gástrico

Usamos o Balão Intra Gástrico (BIG) como um facilitador no tratamento da obesidade. Obtém-se uma perda de peso entre 12 a 20% do peso quando o paciente for muito participativo no tocante a Reeducação Alimentar, física e psicológica.

Trata-se de uma bexiga de silicone introduzida no estômago por Endoscopia a qual é introduzida murcha e dentro do estomago injetamos 400 ml a 700 ml de soro azul enchendo a bexiga que assume então o aspecto de uma “bola de tênis”. Essa bola causa saciedade e com isso diminui a ingestão alimentar e causa o emagrecimento:

O motivo da cor do soro ser azul é que se por acaso houver perfuração da bexiga (muito raro) haverá extravasamento de liquido azul o qual tornará a urina azul e assim o paciente deverá avisar o cirurgião, o qual retirará o balão por endoscopia em até 24 horas após o aparecimento do corante na urina.

O BIG pode permanecer no estomago por no máximo 6 meses e é retirado por endoscopia.
Trabalhos recentes (Obesity Surgery agosto 2008- Dr Alfredo Genco – Roma – Italia) comprovam a eficiência do BIG na reeducação alimentar após 12 a 24 meses

Para esse emagrecimento ser efetivo e sustentado é necessário:

- Escolher bem em qual paciente realiza-lo (parâmetros nutricionais).

- Preparar o paciente nutricionalmente e psicologicamente.

- O paciente precisa estar envolvido na Reeducação Tríplice.

- O paciente precisa retornar às consultas de seguimento do BIG.

O resultado final depende do grau de participação do paciente.

Não devemos usar o BIG indiscriminadamente pois apenas tê-lo não emagrece ninguém  Instalar o BIG é fácil (nas mãos de endoscopistas e cirurgiões bariatricos especializados):

- Difícil é escolher em quem e quando colocar.
- Dificil é preparar o paciente para esse tratamento.
- Difícil é acompanhar o paciente e motivá-lo até que ele esteja reeducado.

O Balão Intra Gástrico também é usado em outras 2 situações :

- Preparo em super obesos com IMC acima de 50 Kg/m2 para emagrecê-los e assim melhorar sua condição clínica para melhor suportar uma cirurgia bariátrica definitiva.

- Como tratamento em obesos com IMC>35 Kg/m2 que não podem ser operados devido a contraindicações à cirurgia bariátrica definitiva.

Contra-indicações do Balão Intra Gástrico:

- Pacientes portadores de cirurgias gástricas anteriores.

- Pacientes portadores de úlceras gastroduodenais ativas.

- Pacientes portadores de varizes de esôfago.

- Pacientes portadores de Esôfago de Barrett (Esofagite de refluxo grave).

- Pacientes portadores de doenças crônicas intestinais (Crohn, Retocolite Ulcerativa).

- Pacientes renais crônicos.

- Pacientes em uso de anticoagulantes.

- Pacientes bulímicos (vomitadores compulsivos).

Por fim, deve ficar claro que nenhum método cirúrgico é “milagroso”. Todos são ferramentas muito eficientes para auxiliar o paciente a perder peso e mudar os seus hábitos. Mas a principal mudança deve partir do indivíduo. O projeto de uma vida nova deve estar muito determinado na cabeça de todos aqueles que desejam se submeter às cirurgias.

Texto de Dra. Helena Koerbel, cirurgiã do Aparelho Digestivo, membro da Sociedade Brasileira de Videolaparoscopia, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Atende na Clínica Franco e Rizzi (tel: 3845-5820). Cedido para Dra. Camila Ciarleglio.

escrito por Dra. Camila Ciarleglio

Dra. Camila Ciarleglio

Dra. Camila Ciarleglio – Formada pela Faculdade de Medicina de Santos, a dermatologista é membro da Sociedade Brasileira de Laser e da Academia Americana de Laser e tem pós-graduação em medicina estética com especialização em dermatologia. Em 2008, a profissional fundou a Clínica Camila Ciarleglio, centro especializado em tratamentos estéticos, munido com aparelhos de última geração. Dra Camila e sua equipe oferecem cuidados para todo o corpo – manuais ou com auxílio de equipamentos -, dermatologia e medicina estética, contemplando peelings facial e corporal, preenchimentos faciais e botox, entre outros. CRM: 115620.
Instagram: @camilaciarleglio Email: camila@camilaciarleglio.com.br

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